Pedro Brugada (UZ Brussel) geeft zijn persoonlijke mening over de financiering van onze gezondheidszorg. Men blijft kloppen op dezelfde harde steen met een rubberen hamer. De aanpak van de crisis in de gezondheidszorg moet totaal anders.

"Laten we beginnen met de feiten: er bestaat geen gezondheidszorgsysteem dat perfect werkt. Of men naar het extreem kapitalistisch Amerikaanse model kijkt, of naar het vorige (nog grotendeels bestaande) communistische Sovjetmodel, de lijst van gebreken in beide zou langer zijn dan de Bijbel."

"Grof gesteld: de goede Amerikaanse geneeskunde bereikt alleen een minderheid van de bevolking, terwijl de (theoretisch voor iedereen toegankelijk geneeskundige zorg van het communisme), eigenlijk gewoon slechte geneeskunde voor iedereen levert. En ook de systemen die tussen beide zitten, bieden geen oplossing. Men blijft kloppen op dezelfde harde steen met een rubberen hamer. De aanpak van de crisis in de gezondheidszorg moet totaal anders. Om dit te bereiken moeten we echter eerst de oorzaken van de problemen erkennen."

Verse of rotte appel?

"Tussen de extremen van het Amerikaanse en het Sovjetmodel hebben verschillende landen gekozen voor uiteenlopende ‘niet-extreme’ modellen met als doel (zo wordt op zijn minst beweerd) een uitstekende geneeskunde voor iedereen toegankelijk te maken. Hoewel dit een zeer eerbaar doel is, ontbreken de juiste acties om dit te bewerkstelligen."

"De reden? Omdat men de financiële middelen de hoogste prioriteit geeft in de hele discussie. Uitstekende geneeskunde voor iedereen, maar het mag niets kosten! Sinds het invoeren van de ruilhandel en later de munt, weet iedereen dat kwaliteit geld kost. Een rotte appel krijg je gratis, maar voor een verse moet je betalen. En als je niet over de nodige middelen beschikt, kan je gewoon de verse appel vergeten."

Drie klassieke fouten

"De aanpak van de crisis in de gezondheidszorg crisis moet totaal anders. Maar daarvoor moeten we de problemen erkennen, en kijken naar de problemen die de huidige situatie veroorzaken."

Drie klassieke fouten komen steeds terug.

1. Alle aspecten met betrekking tot de zorg worden op 1 hoop gegooid
'De financiering van een gebouw en van apparatuur volgt een heel andere model (fiscaal, technisch) dan het financieren van de inkomsten van verplegend personeel, artsen en ondersteunende diensten. In de huidige ‘niet-extreme’ financieringsmodellen van de gezondheidszorg, en zeker in het Belgische systeem, wordt geen enkel verschil gemaakt tussen deze verschillende elementen.'

'Dat het ene afhankelijk is van de andere is duidelijk: zonder verpleegkundige kan de arts geen operaties uitvoeren, is er geen nood aan een operatiekwartier, geen lab nodig, noch technisch personeel of poetspersoneel. Zonder verpleegkundigen kan je het ziekenhuis meteen sluiten.'

"Maar dit geldt ook voor de artsen, of het ondersteunend personeel of de gebouwen waarin ze werken. En toch, ‘the institutions are the people, not the buildings’. Gebouwen en apparatuur financieren met hetzelfde model als het personeel, is een verkeerde manier van financieren. Het gebouw heeft geen incentives nodig om te blijven staan, alleen onderhoud. Het personeel daarentegen wel. Zonder incentives werken is misschien aanvaardbaar in een beginfase. Maar als het personeel geen incentives krijgt, zullen ze hoogstwaarschijnlijk een andere job zoeken of degraderen zij binnen de instelling tot de categorie van gedemotiveerde medewerkers. En jammer genoeg is demotivatie nog steeds de belangrijkste bron van burn-out."

2. Het verkeerde financieringsmodel voor het personeel blijven voorstellen
"Simpel gesteld kennen we twee modellen voor het betalen van zorgmedewerkers: de ‘fee-for- service’ en het vaste salaris. Men beweert dat het ‘fee-for-service’-model overconsumptie bevordert. En dat is misschien zo, maar het is ook te corrigeren. Men beseft echter niet dat een systeem van vast salaris net het tegendeel doet: onderconsumptie bevorderen. En met onderconsumptie bedoel ik minder doen, luiheid, of, ‘gezien mijn salaris toch binnen komt, waarom zou ik harder werken? Waarom zou ik iets extra doen, het brengt toch niets op?’"

"Internationaal zien we voorbeelden genoeg: de National Health Service in Engeland? De Spaanse openbare ziekenhuizen? Het Franse systeem? Scandinavische landen? Nederland? In geen enkel land leeft niet de mentaliteit van ‘tot hier, en niet verder, de rest is mijn job niet’. De huisartsen in Engeland (als je erin slaagt er ooit een te pakken te krijgen) sturen de patiënten niet door naar specialisten. Privépraktijken floreren er volop met raadplegingen na 20 uur. Men kan de gewone jobs niet invullen door het groot aantal mensen die op ellenlange wachtlijsten staan voor onderzoeken of operaties, met langdurige ziekte bij het personeel dat er wel is tot gevolg."

"Na 13 uur vindt men geen dokters meer in de Scandinavische landen, en geen specialisten in de Spaanse openbare ziekenhuizen. Als de geneeskunde zo goed is in Nederland (de Nederlandse patiënt blijkt in de enquêtes de meest tevreden te zijn van Europa) waarom staan dan de Belgische ziekenhuizen vol met rijke, slimme Nederlanders? De hamvraag is: hoe creëert men een evenwicht dat stimulerend is voor het personeel en tegelijk beter voor de patiënt en betaalbaar?"

"De oplossing ligt voor de hand. We moeten naar een gemengd systeem van verloning voor het hele personeel. Een basissalaris, voldoende om goed te leven, maar dat verder wordt aangevuld door een variabel inkomen gebaseerd op prestaties. En de betaling van het variabel gedeelte zou moeten georganiseerd worden per dienst, niet voor het ziekenhuis in het geheel. En geplafonneerd: het variabel gedeelte mag tot maal 2 of 3 de basis inkomen bedragen."

"Indien de dienst nog budget over heeft, gaat dit naar een gemeenschappelijk ziekenhuisfonds om de minder gegoede diensten te steunen. Voor wie het niet weet, een gelijk systeem bestond vroeger (jaren 80) in het universitaire ziekenhuis van Maastricht. Dit gemengde systeem houdt in dat alle personeelsleden kunnen profiteren: verpleegkundigen, ondersteunend personeel en artsen. Alle prestaties worden erin ondergebracht: klinische prestaties, inkomsten uit wetenschappelijk onderzoek, donaties en onderwijsactiviteiten."

"Onze goede geneeskunde in België – overconsumptie of niet – heeft veel te danken aan de ‘fee-for- service’. Geef alle artsen een vast salaris (zoals sommige politici voorstellen) en je kan onze goede geneeskunde vergeten."

3. Het voortdurend gebruik van trendy woorden zoals ‘evaluatie’, ‘kwaliteit’, ‘uitkomst’ zonder concrete maatregelen om ze effectief te implementeren
"Wilt men een gedifferentieerd systeem van financiering (gebouwen en apparatuur apart van personeel) en een gemengd systeem van verloning voor het personeel implementeren, dan is een effectieve controle van de prestaties en resultaten een noodzaak. Alle reclame vanuit ziekenhuizen (ik kan geen betere naam denken voor deze pseudopropaganda die voortdurend circuleert) staat vol met holle woorden zoals ‘kwaliteit’, ‘uitkomst’, ‘evaluatie’, … maar in werkelijkheid gebeurt er niets mee."

"Is een ranking van ziekenhuizen en artsen, zoals in andere landen al bestaat, dan zo’n slecht idee? Het is zoals met alles, men kan een mes gebruiken om brood te snijden, maar ook om iemand te vermoorden. We leven in een digitaal tijdperk, alles is meetbaar. Men kan direct traceren dat bij bepaalde artsen de patiënten de antwoorden op hun problemen niet vinden en steeds moeten zoeken naar een tweede, derde, soms meerdere, opinies."

"We beschikken over voldoende statistieken over wie wel of niet iets doet (onderzoeken, interventies, operaties, ablaties) en de uitkomsten (moest de patiënt een tweede operatie ondergaan of elders behandeld worden voor hetzelfde), maar we gebruiken de gegevens niet."

"Zijn we bang van de politieke, maatschappelijke en financiële gevolgen van de waarheid? Dit controlesysteem moet door het medisch en paramedisch personeel worden geïmplementeerd, gerund en geëvalueerd. De overheid is niets meer of minder dan een verzekeraar van de bevolking. De overheid gaat, als verzekeraar, een contract aan met de bevolking, en niet met de artsen of verpleegkundigen. Als verzekeraar mag de overheid eisen stellen, maar niet of minder dan een gewone privéverzekering. Wanneer een verzekering rechter en partij is, het resultaat is vooraf bekend, …"

"De sleutels voor succes zijn niet eenvoudig, maar wel duidelijk."  

Concreet zie ik de volgende oplossingen:

• Differentiëring in het financieren van materiaal en personeel
• Incentivering van het personeel door een gemengd verloningssysteem 
• Eerlijke evaluatie van uitkomsten en toepassing van corrigerende maatregelen zonder politieke inmenging.

"Alle andere voorstellen zijn gedoemd om de huidige neerwaartse spiraal van het systeem te handhaven. Geloof men dat niet? Kijk dan naar de recente gebeurtenissen in Madrid rond de publieke gezondheidszorg: 200.000 mensen op straat om te protesteren tegen het gebrek aan medische zorg. Geen medisch personeel meer te vinden door slechte verloning, demotivering en politieke inmenging."

"Lees de recente publicatie in Revista Española de Cardiologia over de job en financiële situatie van jonge cardiologen: 3 op 4 denkt om iets anders te doen of te emigreren (interessant genoeg meer de vrouwelijke dan de mannelijke cardiologen). Nog geen 1 op 6 heeft een vaste job voor de leeftijd van 40 jaar. Terwijl 90% werkt in een systeem van vaste salaris, moet 3 op 4 een andere job uitoefenen om rond te komen. 75% verdient minder dan 2.000 euro bruto, ja, bruto, per maand. En dit na 12 jaar opleiding!"

"Naïeve denkers zullen zeggen dat de werkomgeving en werkomstandigheden belangrijker zijn dan de verloning. Maar verloning is ook een deel van de werkomstandigheden. Dat kwam naar voren als dé belangrijkste factor voor onvrede bij de jonge cardiologen. Op de tweede plaats komt het moeten uitstellen van andere wensen, zoals de kinderwens (meer bij vrouwen)."

"De Engelse, Spaanse en andere crisissen tonen opnieuw aan dat medisch en paramedisch personeel geen religie uitoefenen, maar een job zoals een andere. Gaan we in België deze ramp herhalen met het afschaffen van het ‘fee for service’-systeem om zogezegd te besparen? Of gaan we onze gezonde verstand gebruiken en de sleutels voor succes toepassen voor een betere gezondheidszorg? Aan ons de keuze, maar graag snel, want we zijn al veel te lang het noorden kwijt..."

"Waar het geld te vinden? Ideeën genoeg, dat is voor een volgende keer."

Deze blog verscheen op de site van UZ Brussel. Elk blogbericht op ‘UZ Brussel blogt’ weerspiegelt enkel de mening van de respectievelijke auteur.

Prof. dr. Pedro Brugada
Klinisch staflid en wetenschappelijk directeur Heart Rhythm Management Center UZ Brussel