Op basis van een verkennend rapport 'clusteren van pathologiegroepen volgens gelijkenissen tussen ziekenhuisverblijven' formuleert het KCE enkele aanbevelingen naar het beleid. In eerste instantie is een nieuwe clusteranalyse nodig op basis van kostengegevens per opname. Ook andere technische ingrepen en een politieke lijn zijn aangewezen vooraleer de hervorming een aanvang kan nemen.

Vertrekpunt zijn de drie clusters van ziekenhuisverblijven van Maggie De Block, bepaald volgens de variabiliteit tussen deze verblijven: laag, midden, hoogvariabele zorg. Dat vormt voor het KCE geen probleem. En we weten dat een deel van de ziekenhuisactiviteit vergoed wordt met een prospectief vastgesteld bedrag per case volgens een bepaalde APR-DRG. Maar dan moet alles mooi gestandaardiseerd worden voor dergelijke terugbetalingen, en daar wringt het schoentje van in het begin. Er is geen duidelijke scheiding tussen de drie clusters. Geeft dit rapport daar een concrete aanzet toe? Neen, zegt het rapport zelf: dat vraagt een verdere analyse. Bovendien moet de politiek daar een lijn vastleggen die bepaalt waar de financiële risico's en verantwoordelijkheden liggen.

De huidige analyses tonen aan dat je APR-DRG-SOI's (1) kunt vaststellen met een lage variabiliteit in middelengebruik, wat niet verrassend is. Wel merken de experts op dat dit zowel binnen als tussen ziekenhuizen kan. Het middelengebruik is bepaalbaar met de huidige data op basis van de honoraria in het systeem van de referentiebedragen, niet voor kostengegevens ('ligdag'). Dat is ook de weg die het Plan van Aanpak voorstelt. Een uitbreiding naar alle activiteiten die terugbetaald worden zit er nu al in. Welke beslissing ook genomen wordt, aldus de onderzoekers, bij een hervorming werkt men bij voorkeur met dezelfde elementen van het middelengebruik voor een opnameforfait als die waarvoor de variabiliteit werd geanalyseerd.

Addertjes onder het gras

Wat de selectie van de APR-DRG's betreft, daar zitten addertjes onder het gras. Het plan van Aanpak telt voor aanvankelijk alleen de APR-DRG's te gebruiken vanhet huidige systeem van referentiebedragen. Maar: niet alle opnames met een lage variabiliteit in middelengebruik zijn opgenomen in dat systeem, en omgekeerd hebben niet alle APR-DRG's in het systeem een lage variabiliteit in middelengebruik (als je alle activiteiten in aanmerking neemt).

Zo mogelijk nog belangrijker is dat bij de definitieve selectie van APR-DRG’s waarmee gestart wordt, prikkels tot up-coding te mijden zijn. Uiteraard kun je geen grote efficiëntiewinsten behalen als je het systeem van forfaits beperkt tot APR-DRG's met een zeer lage variabiliteit in middelengebruik. Het zal het financieringssysteem evenwel transparanter maken dan het huidige BFM. Als de forfaits ook de efficiëntie moeten verhogen, dan moet je ook APR-DRG's met een lage variabiliteit binnen ziekenhuizen maar een hogere variabiliteit tussen ziekenhuizen opnemen in het systeem. Dat vergt voor deze APR-DRG's een aparte methode, te ontwikkelen met statistische en klinische experts. De beschikbaarheid van kostengegevens op patiëntniveau is essentieel om de betrouwbaarheid van de analyses te verhogen en een billijke terugbetaling op basis van forfaitaire vergoedingen te waarborgen.

Clusteren van pathologiegroepen KCE Report 270A

(1) All Patient Refined Diagnosis-Related Group – Severity of Illness

Aanbevelingen voor volgende stappen

1 - De clusteranalyse moet opnieuw worden uitgevoerd worden op basis van kostengegevens per opname. Volgende stappen zijn dan nodig:

• Een cost accounting model ontwikkelen voor de inzameling van kostengegevens per opname van een voldoende grote en representatieve steekproef van ziekenhuizen;
• Een reverse engineering methode uitdenken om de verschillende elementen van het BFM toe te wijzen aan een individueel verblijf zolang geen cost accounting model beschikbaar is

Voor de selectie van verblijven die in aanmerking komen voor een opnameforfait zijn deze stappen nodig: 

• Riziv-terugbetalingen bepalen waarvoor een opnameforfait wordt ingevoerd, en daarop een variabiliteitsanalyse toepassen
• Bepalen welke APR-DRG-SOI’s in aanmerking komen voor een opnameforfait. Voor APR-DRG-SOI’s met de laagste variabiliteit in Riziv-terugbetalingen binnen en tussen ziekenhuizen volstaat de variabiliteitsanalyse.

Voor APR-DRG-SOI’s met een lage variabiliteit in RIZIV terugbetalingen binnen ziekenhuizen maar met een hogere variabiliteit tussen ziekenhuizen is verdere statische analyse en klinische input nodig, met een nieuw te ontwikklen methode.

· Om het risico van up-coding zo beperkt mogelijk te houden blijft een permanente audit en monitoring, zowel statistisch als op het terrein, van de codering van verblijven aangewezen.