La Commission anti-fraude (CAFC), sous la présidence de l'administrateur général de l'INAMI, cherche à comprendre l'étendue complète des infractions dans l'assurance maladie en Belgique. En 2024, deux projets sont mis en place . Le premier projet se concentre sur la médecine spécialisée, le deuxième projet se concentre sur les infirmiers  et les sages-femmes.

Il est complexe de connaitre le nombre complet d’infractions dans le cadre de l’assurance soins de santé en Belgique. En ce qui concerne les infractions constatées par le SECM, l'Inami dispose de chiffres et remarque une tendance à la hausse, tant du nombre total d'infractions constatées que des infractions intentionnelles.

Le montant total porté à grief fluctue chaque année (par exemple, en 2019) en raison de certaines actions spécifiques ayant un impact financier important (par exemple, l’attestation de prestations réalisées avec des appareils d'IRM non agréés). Néanmoins, on constate une augmentation continue au cours des dernières années, avec une augmentation plus forte en 2023. La part absolue d’infractions intentionnelles ou de fraude est plus constante. On constate une diminution en 2020 et en 2021 en raison d'un codage plus strict, mais une augmentation notable de la proportion de fraude en 2022 et en 2023.

Il y a donc une tendance générale à l'augmentation du nombre d'infractions, mais aussi une augmentation considérable du nombre d'infractions graves. Lors de la même période, le nombre d’inspecteurs sociaux effectivement opérationnels au SECM a diminué. 

Cette hausse peut également être observée en France. Aux Pays-Bas, le crime organisé abuse du secteur des soins de santé pour blanchir de l'argent ou employer des étrangers par le biais du travail au noir. La Belgique connaît également un grand nombre de dossiers de fraude impliquant à la source la criminalité organisée internationale. Le SECM traite ces dossiers en collaboration avec l’auditorat du travail. 

Deux projets "proof of concept"

Dans le cadre d'une approche équitable de tous les dispensateurs de soins, il est essentiel de soumettre tous les domaines de l'assurance soins de santé à une analyse de risques périodique. Des priorités et des actions peuvent ainsi être définies en fonction des risques les plus importants. 

En 2024, deux projets « proof of concept » seront réalisés : 
Le premier projet se concentre sur la médecine spécialisée : soins intensifs, anesthésie, urgences, services d'intervention. Plus spécifiquement, il concerne les activités dans les secteurs suivants :
  - Soins intensifs (prestations de l'article 13) (137 millions d'euros)
  - Anesthésie (prestations de l'article 12) (328 millions d'euros)
  - Urgences (prestations de l'article 25) (102 millions d'euros)
  - Services d'intervention (prestations de l'article 34) (50 millions d'euros) incluant des services liés aux activités dans les secteurs suivants : consultation et conseils (prestations de l'article 2) + chirurgie/interventions techniques (prestations de l'article 14) + surveillance (prestations de l'article 25) + imagerie médicale (prestations des articles 17 ter et 17 quater)
  - Budget total : 650 millions d'euros
Le deuxième projet se concentre sur les infirmiers et les sages-femmes :
  - Activités dans les deux secteurs :
    - Infirmiers (prestations de l'article 8)
    - Sages-femmes (prestations de l'article 9)
  - Budget total : 1,8 milliard d'euros

Dans le cadre de ce plan d'action en matière de contrôle des soins de santé, toutes les analyses des 5 à 10 dernières années seront compilées , à la fois auprès des O.A., du CIN, de l’AIM, du SPF Santé publique, du SCA, du SdSS et du SECM afin de définir des actions prioritaires. Pour ces analyses de risques, trois aspects  sont privilégiés: le suivi des conditions de remboursement et de la réglementation , des soins appropriés au bon endroit et au bon prix (appropriate care) et un contrôle primaire par les O.A. 

En 2024, le budget total des soins de santé s’élèvera à plus de 42 milliards d’euros. Le budget de remboursement des soins de santé se chiffrera à 37,825 milliards d’euros. 

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