Na een eerste snelle reactie van dr. Jan Stroobants, geeft de voorzitter van BeCEP (de Belgische beroepsvereniging van spoedartsen) een uitgebreid onderbouwde opinie. Daarin toont hij minutieus aan dat het recente artikel uit het Tijdschrift voor Geneeskunde over een nieuw zorgmodel op drijfzand is gebouwd.

Confllict of interest

“In tegenstelling tot wat het Tijdschrift voor Geneeskunde beweert op zijn site, worden de “uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals” in dit onderzoek flagrant met voeten getreden: een belangrijke motivatie voor de start van de studie was de vraag van arts-specialisten van het algemeen ziekenhuis St.-Dimpna te Geel om de aanbiedingen te verminderen van mensen die hun rekening moeilijk konden betalen (men noemt ze “personen met welzijnsproblemen” - blz. 1246). De eerste en de laatste auteur van het artikel, zijn net 2 arts-specialisten van dat ziekenhuis, zodat er -in tegenstelling tot wat wordt beweerd- wel degelijk een ‘conflict of interest’ is.”

“Als men in een studiesetting een verbindingscoach (ander woord voor buitenwipper?) plaatst tussen de patiënt met zijn medische klacht en zijn arts is uiteraard op zijn minst het advies nodig van de commissie medische ethiek. Het argument van de onderzoekers om dat niet te doen omdat de studie hoofdzakelijk een maatschappelijke insteek zou hebben, houdt uiteraard helemaal geen steek. Vanaf het ogenblik dat een cliënt een patiënt wordt, veranderen gelukkig de regels over wat je er als derde mee mag doen.”

Informed consent afgedwongen?

“Dat meer dan 90% van de armen die afhankelijk zijn van het geld dat ze van het OCMW krijgen, het “informed consent” hebben getekend, voor het project waarvan het OCMW stakeholder is, en 100% van de armen die niet afhankelijk zijn van het OCMW, dat niet deden, doet vragen rijzen over het mogelijk dwingende karakter waarmee het consent dat normaal in volle onafhankelijkheid moet gebeuren, in werkelijkheid is afgenomen onder impuls van de geldschieter van de eerste groep."

"Men kan zich ook vragen stellen bij de taakomschrijving van de VC (verbindingscoach – ook werknemer van het OCMW?): Informatie delen van Partij A naar Partij B over 2 GDPR-thema’s, nl. gezondheid en financiën. Een beschikbaarheid van 24/7 lijkt overigens onwaarschijnlijk: ik dacht dat het OCMW enkel van 8 tot 16u open was, tijdens de weekdagen.”

“Er is geen enkele toets op statistische significantie gebeurd. Zeker in een met belastinggeld gesubsidieerde studie loont het de moeite (en zou het eigenlijk verplicht moeten zijn) om een data-analist aan boord te nemen als men zelf niks van statistiek kent. Als we de auteurslijst bekijken, valt het op dat 2 van de 5 auteurs mogelijk familie van elkaar zijn en 2 van de 5 werken op hetzelfde departement van het ziekenhuis in Geel. Wat het aandeel van de 3 huisartsen in deze publicatie was, is niet duidelijk aangezien er niks van data uit de eerste lijn is terug te vinden in het artikel.”

“Ondanks de sympathieke dankbetuiging (blz. 1253) vanwege de auteurs aan de redactie en de hoofdredacteur van het Tijdschrift voor Geneeskunde voor wetenschappelijke neerslag (?) bij het tot stand komen van het artikel, is het nooit een goed idee dat een redactie van iets wat toch min of meer een wetenschappelijk tijdschrift zou moeten zijn, zelf input geeft aan een artikel, om het dan achteraf te gaan publiceren in zijn eigen tijdschrift en het zelfs nog te gaan bejubelen. Mogelijk waren de redactie of de reviewer(s) zo enthousiast over het opzet en de conclusies dat ze niet eens gemerkt hebben dat tabel 3 gewoon… leeg is, voor de berekening van het aantal contacten per cliënt per maand.”

Intellectueel eerlijk?

“Van wetenschappelijke neerslag, maatschappelijke relevantie en intellectuele eerlijkheid gesproken:

• De populatie OCMW is niet demografisch vergeleken met algemene populatie: is het wel dezelfde groep in leeftijd, geslacht, plaats van afkomst, etniciteit,…?
• De populatie OCMW maakt deel uit van de algemene populatie: als men een vergelijking wilt doen, moeten de OCMW patienten eigenlijk uit de algemene populatie gehaald worden zodat je duidelijk twee distinctieve groepen krijgt.
• Eigenlijk moet ook het ziektebeeld van de populaties met elkaar vergeleken worden, zeker als men een studie wilt doen over ziekenhuiscontacten. Beschikken beide groepen over dezelfde gezondheid? Een belangrijke vraag, zeker bij patienten van het OCMW: is men door ziekte in de schulden beland of is men doordat men in schulden zit, meer geneigd om naar een ziekenhuis te gaan? Oorzaak en gevolg ligt soms heel dicht bij elkaar en kan een vertekend beeld geven. Het lijkt me namelijk heel aannemelijk dat men door ziekte, werk verliest, schulden opbouwt en bij het OCMW terecht komt.
• Men gebruikt cijfers van het eerste trimester 2016 als start van de studie, terwijl studie pas gestart is in kwartaal 2 van 2016. Dus deze cijfers zijn eigenlijk vervuild, omdat ze zowel de situatie van ervoor als erna gebruiken. In dit geval zou trimester 1-2016 eigenlijk niet mogen deelnemen aan de studie. Of men moet de analyse herzien, en de cijfers pas vanaf 4-2016 includeren in de nieuwe situatie.
• Het uit elkaar trekken van het aantal contacten is moeilijk te begrijpen: als het aantal ambulante contacten+spoedcontacten stijgt, heb je meer kans dat het aantal ziekenhuisopnames daalt. Dit omdat de adequate zorg in de ambulante setting mogelijk hospitalisatie kan verminderen…Je moet maar eens kijken voor die 403 mensen:

• in 2015 meer ambulant, minder spoed, meer hospitalisatie
• in 2016 meer spoed, meer ambulant, minder hospitalisatie
• Als je dat bekijkt in het verleden, waarom zou je dan een lineaire regressie toepassen op alle 3 de contacttypes?"
• Wat betreft de hospitalisaties: In tegenstelling tot de beslissing voor een spoedopname of een ambulant contact, is het voor hospitalisaties toch steeds een arts die hierover beslist, afhankelijk van de pathologie van de patiënt (en hopelijk niet zijn financiële status). Hoe zou een verbindingscoach meerwaarde kunnen creëren in het verminderen van het aantal hospitalisaties? Door bvb. zwangerschap te verhinderen, geen toestemming te geven voor het plaatsen van een knieprothese, of gewoon door de griep minder erg te maken tijdens de studieperiode? Er wordt geen woord gerept over pathologie.

• Waarom bevat tabel 2 enkel gegevens van de OCMW-groep? Waarom wordt hier niet dezelfde analyse gedaan van de Algemene groep? Ik wil hier ook wel eens de cijfers van zien, maar dan wel bij voorkeur de algemene groep, waaruit OCMW geexcludeerd werd. Misschien is in 2017 er voor de algemene groep ook wel een dalende tendens merkbaar zonder dat er tussenkomst van een VC was.
• De financiële analyse is volledig gebiased: het is inderdaad logisch dat de schulden afnemen als men de situatie van terugbetaling+ereloonsupplementen aanpast op het moment dat de studie start. In dit geval vergelijk je NIET de impact van de VC maar de impact van de aanpassing van terugbetaling+ereloonsupplementen. Het probleem van ereloonsupplementen voor en na de studie zal overigens allicht geen issue zijn voor de spoedcontacten: het is de enige dienst, samen met intensieve zorgen, waar ze bij wet niet mogen worden aangerekend.

"Een daling van consultaties op spoedgevallendiensten met 55% klinkt eveneens spectaculair (cfr. Figuur 3 links boven). De auteurs komen aan dit cijfer op een wel bijzonder creatieve manier. Men start met het berekenen van een lineaire trendlijn op basis van de reële cijfers uit het eerste trimester 2014, 2015 en 2016, om dan het virtuele aantal te berekenen dat men volgens dezelfde lijn in 2017 zou bereiken. Het verschil tussen dit virtuele aantal en het werkelijke aantal in 2017 blijkt 55% te zijn en is dus een fikse besparing!”

• “Fout !: Wie beweert immers dat de toename of afname van aanbiedingen op spoed per jaar lineair verloopt? Buiten de onderzoekers: niemand! Geen enkel wetenschappelijk artikel dat dit immers kan ondersteunen. Evenmin geen enkel resultaat uit mijn eigen uitgebreide databank of de nationale databank van België die dergelijke premisse ondersteunt. Trouwens ook de cijfers die de auteurs zelf aanhalen voor de pre-studie periode zouden al een licht moeten doen opgaan: merk de fikse sprong in het eerste kwartaal van 2016, toen de studie nog niet begonnen was!”
• “Mochten we toen al besluiten dat gewoon niets doen, op één jaar tijd aanleiding geeft tot een toename van het aantal spoedconsulten van 117%? Klinkklare pseudo mathematisch-wetenschappelijke onzin! Als men deze uitschieter in 2016 elimineert, zou overigens blijken dat het werkelijke resultaat van 2017 quasi perfect op de lijn ligt die de werkelijke resultaten van 2014 en 2015 met elkaar verbinden. Het effect is dus quasi 0%, zelfs in een veronderstelling dat er een zuiver lineaire trend is indien outliers niet in rekening worden gehouden.”

“En ten slotte: waar hebben we het over? Ongeveer 1 patiënt per 3 dagen, zowel tijdens als voor de studieperiode. Wie ligt daar nu van wakker buiten blijkbaar de specialisten van het betrokken ziekenhuis en dit in toenemende mate? De spoed? Wij merken overigens op dat God en klein Pierke binnen en buiten het betrokken ziekenhuis zich zo heeft gestoord aan de impact van de verdomde arme mensen op de spoed, behalve blijkbaar de spoedgevallendienst zelf die wij in het artikel niet tussen de initiatiefnemers zien verschijnen. Wat was de kostprijs overigens op spoed versus bijvoorbeeld de kostprijs van een goed opgeleide gezondheidscoach (ook minstens 6 jaren medische studie, mag ik aannemen) die uiteraard 24/7 paraat staat om de acute medische nood aan te pakken? Waar is de business-analyse van het “nieuwe zorgmodel” dat inspirerend zou moeten zijn voor de rest van het land?"

"Een gelijkaardige “denkfout” ziet men op de grafiek bij de hospitalisaties: het grootste verschil is er in de periode dat er geen verbindingscoach was (eerste trimester 2015 vs 2016), en niet tussen 2014-2015-2017. Laat de outlier van voor de studie (2016) er uit, en het aantal hospitalisaties ligt op 1 lijn."

"Ambulante tweedelijnscontacten: deze worden, in tegenstelling tot spoedcontacten, vaak gewoon door autoprescriptie van de tweede lijn zelf ingevuld. Of er minder primaire contacten waren of minder contacten door autoprescriptie weten we niet. Het kan best zijn dat de arts-specialisten maar zeker niet de verbindingscoach er een andere praktijkpolicy op nahielden, afhankelijk of de patiënt arm of rijk is kom hij terug op de (privé)consultatie… . Zeker als men de motivatie van de studie bekijkt is dit een cruciaal element dat moet worden meegenomen.”

“Referentie-artikels”

“Van de 12 “referentie-artikels” in de literatuurlijst is er slechts 1 artikel terug te vinden dat ook effectief in de PUBMED-databank is opgenomen, nl. een Sloveens artikel over GDPR (ref 12). Alle andere artikels zijn politieke of politiek gerelateerde publicaties. Uiteraard zijn dergelijke referenties waardeloos als ze zouden moeten dienen ter ondersteuning van het medisch-wetenschappelijke karakter van het artikel."

"Persoonlijk heb ik meer sympathie voor een zuiver wetenschappelijk onderzoek waar men de juiste politieke consequenties uit kan trekken, dan voor een politiek gedachtengoed waar men een wetenschappelijke connotatie aan tracht te geven met -zoals andermaal blijkt-, belachelijke rekentrucs en waar men met spectaculair lijkende cijfers, zijn gelijk wil halen door misleiding van de minder wakker lezer die wellicht al overladen is door een tsunami aan allerhande andere informatie.”

“In zijn memorandum voor de nieuwe regeringen heeft BeCEP gepleit voor het opzetten van volledig onafhankelijke wetenschappelijke structuren in ons land waar we echt kunnen op vertrouwen. Wij zijn overtuigd dat er voldoende talenten zijn in ons land, maar helaas kunnen ze eigenlijk nooit werken op de wijze die onze bevolking mag verwachten."

Bos bloemen en wijn

"Ik beloof dat ik de nieuwe minister die zich daar in zijn of haar beleidsverklaring voor wil inzetten, persoonlijk een bos bloemen en 2 flessen wijn ga brengen. De tweede fles mag uiteraard pas uitgedronken worden als het ook effectief gerealiseerd is. Wij hebben al wel wat ervaring met beoordeling van gepubliceerde nonsens, maar het is toch telkens weer een vermoeiende job om dit tot bij het publiek te krijgen.”

“Toevallig had ik begin oktober de eer om als invited speaker op het Europees congres van urgentiegeneeskunde in Praag een van de voordrachten te geven in de themasessie: “Fake news, fake science, fake quality – true leadership” met als onderwerp: “Goal framing from in the Senate of Ancient Rome to the floor of a modern ED”. Wat jammer dat ik toen nog niet in het bezit was van het artikel over deze studie. Het is een droom voor elke gepassioneerde spreker om zijn voordracht te kunnen illustreren met superactueel materiaal, en dan nog wel uit eigen land.”

Vrijblijvende suggesties

“Nu ik toch de moeite heb gedaan om alles te lezen vanuit het perspectief van iemand die zich in een wetenschappelijk artikel verdiept met vermeende spectaculaire implicaties die zijn sector zouden aanbelangen, geef ik graag nog enkele volledig vrijblijvende suggesties en overwegingen:

• Aan het Tijdschrift voor Geneeskunde en de auteurs: laat dit artikel a.u.b. nooit verdwijnen maar kopieer het en verdeel het jaarlijks 100-voudig over alle universiteiten en stagediensten. Op die wijze zal het tenminste de volgende 30 jaar in het onderwijs nog kunnen worden gebruikt om de eerstejaarsstudenten geneeskunde aan te leren hoe je een wetenschappelijk artikel NIET moet schrijven. Ik treed de auteurs overigens bij in hun zelfverheerlijkende stelling dat de sterkte van hun artikel de originaliteit is, maar dan weliswaar met andere doeleinden.
• Aan de specialisten van het betrokken ziekenhuis: gezien “conflict of interest” en ethische commissie-adviezen voor uw instelling niet echt een issue blijken te zijn in dergelijke onderzoeken, stel ik voor om een gelijkaardig onderzoek te starten bij patiënten die geen moeite hebben om hun rekening te betalen: eerst naar een verbindingscoach (VC) alvorens bij u in behandeling te komen. Of doe eens een onderzoek op een andere dienst dan spoed en betrek er dan ook zeker de artsen niet bij van die dienst. Hou ons zeker op de hoogte van de resultaten van de trial van de dermatologen met een alternatief zorgpad voor hartfalen. Hou ons ook op de hoogte van de reactie van de cardiologen.
• Aan de sponsors van het onderzoek: ik zou mijn geld terugvragen als het was voorzien voor de totstandkoming van dit artikel.
• Aan zowel de rijke als de arme patiënten die in acute gezondheidsnood verkeren: laat uw hoofd niet zot maken – wij zullen altijd klaar staan om jullie zo goed mogelijk volgens onze professionele inzichten verder te helpen voor uw acute medische klachten, zelfs als anderen dat trachten te verhinderen.
• Aan het OCMW en de provincie: voor alle duidelijkheid: onze commentaar gaat over het artikel op zich en zeker niet over het feit dat we niet zouden geloven in de meerwaarde van coaching van zwakkeren bij chronische en acute ontreddering. Om daar de effecten van in te schatten is echter een studie nodig met een gans ander design en een uitgebreide reeks aan relevante kritische succesfactoren. Op zijn minst is het noodzakelijk om te weten of het even goed gaat of beter met de doelpopulatie. Iemand die enkel GDPR als een bezorgdheid ziet voor de implementatie van een nieuw systeem, is wellicht een bureaucraat die nog maar weinig met spoedpatiënten in contact is geweest. Als u medisch-inhoudelijk en organisatorisch advies nodig hebt over spoedgevallen, kan u beter beroep doen op spoedartsen dan op neurologen, huisartsen of ander arts-specialisten: wij werken daar namelijk!
• Aan de leden van de “wollige woordenclub”: bij het lezen van termen als “personen met welzijnsproblemen” of “ontschotting” of “geclusterde samenwerking” enz., en zeker in een context van mensen die hun rekening niet kunnen betalen, word ik steeds bijna reflexmatig herinnerd aan een spreuk die boven het bord van mijn meester uit het eerste leerjaar hing: “Als de vos de passie preekt, boer let op uw ganzen”.
• En tot slot, voor iedereen die wild wordt van simpele oplossingen citeer ik graag H. Mencken, een bekende Amerikaanse journalist en sociaal-criticus van 100 jaar geleden: “for every complex problem, there is an answer that is clear, simple and wrong.” “

Jan Stroobants

Voorzitter BeCEP

Belgian College of Emergency Physicians