Meester Filip Dewallens schetst hoe sterk de situatie van de artsen en apothekers als vrij beroepers wijzigt en nog zal wijzigen door de fors veranderende juridische en economische context (1). De her-ijking van de nomenclatuur, de laagvariabele zorg en midden volgend jaar de kwaliteitswet, veranderen de verhouding met de ziekenhuizen drastisch, maar ook met de collega’s onderling en met de patiënt.

Antwerp Health Law and Ethics Chair (Ahlec) kreeg een onderzoeksopdracht voor vier jaar. Kernvraag van het onderzoek wordt of artsen en apothekers nog vrije beroepers kunnen blijven en zo ja, hoe dat te rijmen is met het verdienmodel als gevolg van de gewijzigde juridische en economische context.

De primaire onderzoeksvraag van het federaal onderzoek zal zijn of en in welke mate de actuele stand van het gezondheidsrecht verzoenbaar is met het ondernemings- en sociaalrechtelijk statuut van zorgbeoefenaars, en in het bijzonder van artsen en apothekers. Plausibele secundaire onderzoeksvragen: wat is de impact van het feit dat zelfstandige artsen sinds vorig jaar ondernemers geworden zijn of hun rechtsverhouding met institutionele zorgbeoefenaars zoals ziekenhuizen (B to B-verhouding). Wat is de impact van hun ondernemerschap op hun rechtsverhouding met patiënten? (B to C). Zijn die gewijzigde rechtsverhoudingen verzoenbaar met het statuut van vrij beroeper, en zo ja, onder werk sociaalrechtelijk statuut?

Om dat aanschouwelijk te maken, schetste Filip Dewallens de paradox van een ondernemende arts uit de vorige generatie die eerder opereerde als schijnzelfstandige, en die van zijn dochter vandaag die kiest voor zekerheid. Eigenaardig genoeg zegt hun statuut eerder het omgekeerde: een paradox die kan tellen.

Bert versus Roosje

“Bert is cardioloog, uit een vorige generatie, werkt hard en ‘kent geen uren’. Hij zou graag een eenmansvennootschap beginnen maar de fiscus staat dat niet toe en de Orde eigenlijk ook niet of toch met lange tanden. En het ziekenhuis wil ook geen contracten sluiten met eenmansvennootschappen. Zijn vrouw is zijn linker- en rechterhand (onthaal, assisteren, fietsproeven, EKG’s aanleggen… elke maand brengt ze de spreekwoordelijke schoendoos met paperassen naar de boekhouder…

Bert stopt afgepeigerd op zijn 60^ste. Bert was een kleine zelfstandige maar ook een vrij beroeper en zeker een ondernemer. Zijn statuut was niet zeer duidelijk maar het zou kunnen beginnen met schijn- en de notie vrijheid komt er niet in voor.”

“Vandaag, 2020. Roosje, de dochter van Bert, is anatomopatholoog in een groot regionaal ziekenhuis van waaruit ze samen met nog drie collega’s ook nog twee andere ziekenhuizen bedient vanuit hetzelfde netwerk. Ze sloot een SLA (service level agreement) met het ziekenhuis waardoor de dienstverlening en de continuïteit verzekerd zouden moeten zijn. Ze begint om 8.30u in het ziekenhuis te werken en verlaat het om 18.30u. Op woensdag heeft ze vrij en haar vakanties zijn jarenlang gepland. Sinds haar erkenning moest ze nog maar één keer ’s nachts opstaan voor haar beroep. Roosjes vergoeding varieert nauwelijks omdat de door het ziekenhuis centraal geïnde inkomsten van haar collega’s volledig gepoold worden. De associatie is een BV en alle leden van die associatie zijn ook nog eens eenmans-BV’s."

"Door de laagvariabele zorg krijgen die inkomsten nu wel een flinke knauw (-12%). De commissie Pirson-Leclercq werkt aan de her-ijking van de nomenclatuur en daardoor vreest ze nog een bijkomende daling van 25%. Intussen blijkt ook uit onderzoek van de universiteit van Yale dat je met twee anatomopathologen, AI en open-sourceplatformen 20 ziekenhuizen kunt verzorgen. Roosje is bang en overweegt een dienstverband.”

“De paradox is dat Bert zich vroeger ondernemer voelde, maar het juridisch niet was, terwijl zijn dochter Roosje zich nu allesbehalve ondernemer voelt, maar ze is het nu wel”, vat meester Dewallens het treffend samen.

Wijzigende context

“Een arts moet de wet patiëntenrechten uiteraard nog steeds respecteren. Maar er zijn nu ook de eerljjke marktpraktijken, er is de consumentenbescherming en vanaf midden volgend jaar, 2021, is er ook de kwaliteitswet. En ook tussen artsen onderling zijn de regels inzake marktpraktijken van toepassing. Dat geldt bijvoorbeeld voor communicatie op websites, maar ook voor prijsafspraken, onder andere met ziekenhuizen. Een zakelijk verongelijkte arts kan dus tegen zijn collega van een ander ziekenhuis, van hetzelfde ziekenhuis of zelfs tégen zijn ziekenhuis een vordering tot staken inleiden bij een ondernemingsrechtbank. De bestaande taxonomie van ziekenhuisartsen waarbij artsen bij voorkeur – vaak verplicht – exclusief verbonden zijn aan het ziekenhuis, is wellicht zelfs strijdig met het Europees recht. Met name met de beginselen van het vrij ondernemerschap en de vrije mededinging.”

Ziekenhuizen: aanbestedende overheden

“Door de wet overheidsopdrachten worden alle ziekenhuizen beschouwd als aanbestedende overheden. Gevolg moet zijn dat zelfstandige ziekenhuisartsen zoals alle onderaannemers van een ziekenhuis aanbesteed worden vooraleer het ziekenhuis hen kan aannemen. Dat kan via een bestek en een oproep aan kandidaten, mogelijk zelfs Europees."

"Anderzijds wordt dienstverlening onder de vorm van een arbeidsovereenkomst uitgesloten van het toepassingsgebied van overheidsopdrachten. Het afsluiten van een arbeidsovereenkomst creëert een veel nauwere band dan het afsluiten van een andere soorten dienstverleningsovereenkomsten.”

“Dus van twee dingen één”, besluit meester Dewallens. Ofwel zijn artsen duurzame dienstverleners met weinig ondernemersautonomie, stijl Roosje, en dan moet hun overeenkomst net zoals bij werknemers niet aanbesteed worden. Ofwel zijn onze zelfstandige ziekenhuisartsen wél ondernemers, stijl Bert. En dan moet de markt kunnen spelen.”

Er is dus echt wel nood aan een synthese van de visie op medische vrije beroepen. Daarom komt dit onderzoek net op tijd.

• Vrij naar de rede ‘De zorgverlener als titularis van een vrij beroep én als ondernemer’, uitgesproken door meester Filip Dewallens, voorzitter van de Vlaamse Vereniging voor Gezondheidsrecht. Aanleiding is de toekenning van een research grant aan Ahlec door de Bank Van Breda voor vier jaar onderzoek.