In zijn boek 'Dokter, er scheelt iets in m’n hoofd' schrijft dokter Colpaert dat ons zorgsysteem dringend een update nodig heeft. Daarin staat hij natuurlijk niet alleen, maar hij stelt vanuit zijn ervaring de diagnose en biedt enkele remedies aan. Die diagnose is niet mals. De internist is ook niet te beroerd om tegen enkele heilige huisjes te schoppen, terecht of niet. Een opiniestuk van zijn hand.

"In de klassieke arts-patiëntrelatie is het niet enkel de taak van de arts de patiënt volgens de alsdan vigerende lex artis te behandelen, maar ook heeft hij/zij hierbij de taak ook de volgende patiënt dezelfde behandelingsmogelijkheid te kunnen aanbieden (1) (2). Hij/zij kan aldus de eerste patiënt niet behandelen, zonder te weten welke gevolgen dat heeft voor de volgende patiënt. Dit kan enkel gelden binnen een duurzaam medisch handelen zoals het systeem het zou moeten ambiëren."

"Het huidige systeem voldoet niet aan criteria van duurzaamheid. Hedonistisch liberalisme vigeert in zowat alle ziekenhuizen (en vele huisartspraktijken) (3), tegenover wie de artsen salaris afhankelijk zijn en waar artsen vaak tot producenten worden herleid. Dit corporatistisch belang kan in voornoemd duurzaam kader echter niet op tegen het collectief belang. Meer nog, dit collectief belang, ook al lijkt deze vaak mee te stappen in voornoemd hedonistisch liberalisme, overleeft toch als enig mogelijk vigerende."

"De arts komt aldus voor een morele breuklijn te staan. De these in dit artikel is dat door die onvermijdelijkheid van morele stellingname van de arts, eerder dan door de moeilijkheidsgraad van de arts-patiëntrelatie op zich, er een schuldverdringing zich installeert, waardoor aliënatie en uiteindelijk burn-out."

"Dit artikel gaat na wat hierover in de literatuur al dan niet voorhanden is, en hoever voorstellen ter remediëring reiken."

Definitie burn-out

"Oorspronkelijk definieerde Freudenberger (4) burn-out als professionele activiteit gerelateerde uitputting, vermoeidheid en frustratie, waarbij die professionele activiteit niet aan de verwachtingen blijkt te beantwoorden. Volgens verschillende theorieën liggen respectievelijk een gebrek aan doeltreffendheid, een gebrek aan dialoog werkgever/werknemer en stressoren inherent aan de job ten gronde aan -naast uitputting ook- depersonalisatie, gebrekkige zelfverwezenlijking en cynisme (zie tabel 1) (5)."

Onderverdelingen burn-out

Tabel 1 zoals aangepast uit: Edu-Valsania et al. Burnout: A Review of Theory and Measurement. Int J Environ Res Public Health 2022 19 (3) 1780

"Naast een burn-out door uitputting, wordt sindsdien ook burn-out door overdreven hectische arbeid maar ook door een te weinig ingezet worden, onderkend (5). Depressie en zelfs suïcidale ideatie loeren om de hoek (7)."

Voorkomen burn-out

"Zowat 460.000 werknemers in België zouden risico hebben op burn-out. Een substantieel deel hiervan komt voor in de zorgsector. Onder de noemer 'hoge werkdruk' geven zeven op tien werknemers onvoldoende feedback van leidinggevenden als bijdrage tot burn-out aan en worden conflicten met collegae als hoofdoorzaak tot burn-out weergegeven (gegevens IDEWE)."

"Vraag is natuurlijk waarover die conflicten gaan. En of bij afwezigheid van debatcultuur in de sector, er als vanzelfsprekend wordt geacht hedonistisch liberalisme te omarmen, terwijl minder en minder collegae bereid zijn die vanzelfsprekendheid door te slikken (alsof er niets dient geleerd van de voorbije bankencrisis, om maar een voorbeeld te geven)."

"Terwijl het de bedoeling zou moeten zijn de kost van zorg per caput te verminderen (8) blijkt het omgekeerde. Het kostentaboe hangt daarbij als zwaard van Damocles boven het hoofd van de arts. Niet verwonderlijk dus dat 70% van interventies met bedoeling de gezondheidszorgkost te reduceren, falen (9). Zolang het systeem (de prestatiegeneeskunde) het eigenbelang (al is het maar een vervalste hoegrootheid-gedachte) van de arts aanwakkert is dat onbegonnen werk, ook niet als het top down wordt opgelegd (10). Evident dat hier een oorzaak kan liggen voor aliënatie en burn-out (11)."

Schuldverdringing

"Individuen in een gemeenschap zoeken zich steeds te positioneren in diezelfde gemeenschap via de weg van de minste weerstand. Zoals Rik Pareit in het krantenartikel in de Morgen verzwijgt dat hij tabaksroker was (3), zoals de automobilist verzwijgt dat hij/zij fossiele brandstoffen aan het opbranden is (van zodra hij/zij elektrisch rijdt worden de ecologische nadelen van de elektrische wagen verzwegen, maar niet meer die van de verbrandingsmotor), zo ook verzwijgt de arts dat hij/zij in een systeem leeft dat kosten opdrijvend werkt, terwijl in andere sectoren meer naar kosten efficiëntie wordt geluisterd. Salaris, die nieuwe Heilige Graal, is altijd zwijggeld. Durven denken is veraf."

"In de literatuur vindt men mondjesmaat elementen die aanleunen bij schuldverdringing terug. Zo wordt er gewag gemaakt van emotionele ambivalentie, nood aan zelfpositionering waardoor een eenzame strijd en vervreemding (=aliënatie) (12). Er ontstaat aldus een sociale desorganisatie die tot zelfaliënatie met zelfdestructief gedrag aanleiding kan geven (Emile Durkheim). Gevolgen kunnen zich voordoen zoals weergegeven in onderstaande figuur:

"Allerhande schadebeperkende modellen worden voorgesteld. Ze benadrukken, hoewel louter symptoom bestrijdend, gezondheid, plezier en duurzame intercollegiale relaties, zelfs “wellness” (13) (cfr. infra). “Mindfulness”, wellicht een doekje voor het bloeden. Schuldverdringing kan ook collectief worden beleefd. De daardoor als collectieve entiteit ontstane hypocrisie werkt bevreemdend."

Vervreemding

"Artsen werken in principe binnen onderstaande microcontext (Figuur 2 uit (14)). In de praktijk zou je als arts zelfs de indruk kunnen krijgen dat er niets anders is dan de klassieke arts-patiëntrelatie. In zowat alle ziekenhuizen en daarbuiten zie je een onthechting van het management aan de praktijk op de werkvloer in een vermoede louter beoordelende rol. Een ander niveau dan het voorgekauwde microniveau is voor artsen niet weggelegd. De coöperatieve gedachte is ver weg. Artsen worden aldus vaak aan hun lot overgelaten bij een tekortschietende organisatie (14). Studies over interactie van de arts-patiëntrelatie met het organiserend niveau zijn op één hand te tellen (15-17)."

"Er is in deze figuur een ontbrekend niveau, namelijk dat van de kostenopdrijvende industrie en de terugbetalingssystemen hiertegenover geplaatst in het rijkere deel van deze aardkorst (en het daardoor ontstane deficit in het armere deel van deze aardkorst). Er is het collectief dat de schuldvraag hieromtrent op zich neemt en daardoor de arts in het luchtledige hieromtrent plaatst. Wij nemen de beslissingen voor U, zorg maar dat U de bevolking tevredenstelt en houdt. De arts dus als instrument en buffer, waarmee gesteld wordt dat ook al is het niet zijn/haar taak, er eigenlijk van de arts gevraagd wordt zijn/haar morele stellingname binnen de microcontext te houden, terwijl de problematiek zich in feite erbuiten bevindt. Inderdaad, emotionele ambivalentie zoals hierboven beschreven (12). De enig juiste betekenisgevende context is tot nader order de hele wereldbol."

"Aliënatie is een ontologisch probleem (probleem rond het zijn), nauw aansluitend bij de filosofische vraag: wie ben ik? (18). Binnen klassiek aandoende kaders wordt vervreemding als een bedreiging van buitenaf gezien (bijvoorbeeld een bedreiging van de sociale klasse in marxistisch oogpunt) op de authenticiteit van het ik. Vervreemding is dan een moreel oordeel over die bedreiging en een (onvermijdelijk?) geloof dat m’n authenticiteit objectiveerbaar is, de mens dus een oorspronkelijke identiteit bezit (essentialisme). Die oorspronkelijke identiteit, als constructie, weerstaat echter niet de kritiek van post-nietzscheaanse heteronomie (wat haaks staat tegenover autonomie en deze als leugen doet ervaren). De mens als sponsdier dat spint boven de chaos. Losse, her en der verdeelde puzzelstukjes. Hoezeer de mens zich ook opblaast aan de technische vooruitgangsgedachte, is hij/zij toch niets meer dan een op zichzelf geworpen verdeeld en steeds ontoereikend subject."

"Is aliënatie daarmee verleden tijd? Zeker niet. De mens doet er best aan zichzelf onder ogen te willen blijven zien. Hij/zij kan altijd een stukje puzzel erbij leggen (bijvoorbeeld ziekte). Anders word je geleefd (= zelfaliënatie (cfr. supra)). De ontologische vraag rond het zijn persisteert."

Initiatieven ter preventie en curatie:

In de literatuur voorgestelde behandelingsmogelijkheden bij burn-out

Tabel 5 zoals aangepast uit: Edu-Valsania et al. Burnout: A Review of Theory and Measurement. Int J Environ Res Public Health 2022 19 (3) 1780

"U zult moeten toegeven: zowat volledig “wellness”-georiënteerd en voorbijgaand aan meer fundamentele kritiek."

Conclusie:

"Op vele gebieden hinkt de geneeskundepraxis achterop. Dit artikel reikt een aantal argumenten hiertoe aan. De these schuldverdringing → vervreemding → burn-out houdt stand. Het is dan ook niet verwonderlijk dat burn-out epidemische proporties kan aannemen. Empirisch onderzoek kan dat bevestigen. Ondertussen is het behelpen met logotherapie (de puzzel helpen leggen). Elke discussie, hoe men het draait of keert, is in de grond en uiteindelijk toch van metafysische aard."

LITERATUURLIJST

1. Bosco et al. Ethics of the Physician’s Role in Health Care Cost Control. J Bone Joint Surg Am 2016 98 (14) e58
2. Bodenheimer et al. From triple to quadruple aim: care of the patient requires care of the provider. Ann Fam Med2014 12 573–6. 10
3. Dokter, er scheelt iets in m’n hoofd. Over verkwisting in de gezondheidszorg. 2020 ISBN 9789464075380
4. The staff burn-out syndrome in alternative institutions. Psychotherapy (Chic)1975 12 73–82
5. Edu-Valsania et al. Burnout: A Review of Theory and Measurement. Int J Environ Res Public Health 2022 19 (3) 1780
6. Shuang Li et al. The Relationship Between Psychological Contract Breach and Employees’Counterproductive Work Behaviors : The Mediating Effect of Organizational Cynicism and Work Alienation. Front Psychol. 2018; 9: 1273
7. Shanafelt et al. Burnout and satisfaction with work-life balance among US physicians relative to the general US population. Arch Int Med 2012 172 1371-1385
8. Crossing the boundary: changing mental models in the service of improvement. Int J Qual Health Care 1998 10 435–41
9. Hussey et al. The association between health care quality and cost: a systematic review. Ann Intern Med2013 158 27–34
10. Leatt et al. Downsizing, reengineering, and restructuring: long-term implications for healthcare organizations. Front Health Serv Manage1997 13 3–37
11. McKinlay et al. New wine in an old bottle: does alienation provide an explanation of the origins of physician discontent?Int J Health Serv 2011 41 301–35
12. Bruno et al. Conceptualizations of guilt and the corresponding relationships to emotional ambivalence, self-disclosure, loneliness and alienation. Personality and Individual Differences 2009 47 (5) 487-491
13. Shepard et al. Between harm reduction, loss and wellness : on the occupational hazard of work. Harm Reduct J 2013 105
14. Baathe et al. How do doctors experience the interactions among professional fulfillment, organisational factors and quality of patient care ? BMJ Open 2019 9 (5) e 026971
15. Bååthe et al. Engaging physicians in organisational improvement work. J Health Organ Manag 2013 27 479–97
16. Weigl et al.The effects of improving hospital physicians working conditions on patient care: a prospective, controlled intervention study. BMC Health Serv Res 2013 13 1 10 1186
17. Shanafelt et al. Executive leadership and physician well-being: nine organizational strategies to promote engagement and reduce burnout. Mayo Clin Proc 2017 92 129–46
18. vppk.be/wp-content/uploads/2016/01/Deel_II-2_Identiteit_als_constructie_elina_margashvilli.pdf

Meer info over het boek vindt u hier.

> Merckx botst met Vandenbroucke over langdurig zieken